Prolegómenos
La 162ª Sesión del Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) revisó, desde el 18 al 27 de junio de 2018 en Washington, la crisis sanitaria en Venezuela e hizo una “Propuesta de la OPS para mantener una Agenda Eficaz de Cooperación Técnica en Venezuela y en los Países Vecinos”.
1.- Analizó el problema derivado de la aparición de enfermedades antes controladas, y del aumento de otras así como la falta de medicamentos, vacunas, reactivos, insumos y demás suministros. La malaria pasó de 136.000 casos en 2015 a 406.289 en 2017 por una inmigración incontrolada, falta de medicamentos y de medidas de control. El sarampión, en 2017 registró 1.558 casos y en 2018 ya hay 2.285, debido a la falta de vacunación, una vigilancia inadecuada, falta de controles, escaso aislamiento y el movimiento transfronterizo. En relación a la tuberculosis, en el 2014 hubo 6.063 casos, no hubo registros en 2015; 7.816 casos en 2016 y 19.185 en el 2017, la mitad de ellos en el Distrito Federal. Hay para 2017, 79.417 personas portadoras del VIH, de las cuales, 69.318 no reciben tratamiento. Quince de los veinticinco medicamentos utilizados están agotados y no hay medicamentos para las infecciones oportunistas. Aun sin datos, este informe llama la atención sobre la difteria.
Las poblaciones indígenas han sido afectadas por enfermedades en tal proporción, virulencia y carencias, que han llamado la atención de países vecinos como Brasil en relación con los yanomamis, Guyana con los waraos, Colombia con los wayu. Ecuador y Trinidad v Tobago han manifestado una afectación por estas crisis fronterizas y su vulnerabilidad.
2.- Analizó también la crisis derivada de la migración de personal de salud. Identificó que en Venezuela en el 2014 había un total de 66.138 médicos, de los cuales han migrado 22.000 según la Federación Médica Venezolana, pero más que de recién graduados, la cifra llamativa es de sub especialistas como neonatólogos, anestesiólogos, intensivistas, de atención a emergencias y otros. Han emigrado 6.000 bioanalistas y entre 3000 a 5000 enfermeras (os). En este informe se señala que el Programa Nacional de Formación de Médicos Integrales Comunitarios ha graduado 23.990 médicos en siete cohortes desde 2011.
3.- Para abordar esta crisis sanitaria, se proponen medidas para resolver las necesidades a corto plazo y reducir el impacto de la migración del personal de salud, racionalizar los recursos existentes y movilizar recursos adicionales. Para esto último, se utilizarán Fondos del Sistema de Gestión de Incidentes entre países y Fondos de Emergencia, ambos de la OPS para adquirir medicamentos, vacunas, reactivos y otros suministros.
4.- Igualmente propusieron unas medidas para abordar a mediano plazo, siendo la principal la TRANSFORMACION DEL SISTEMA DE SALUD PARA EVITAR LA FRAGMENTACION Y LA SEGMENTACIÓN (1).
El sistema actual de salud en Venezuela
Breve historia de las instituciones de salud
Es necesario entender cómo se estableció un sistema de salud fragmentado y segmentado en Venezuela, en especial para las nuevas generaciones interesadas en el tema. Tardíamente en 1936, se creó el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) por división del Ministerio de Agricultura y Cría y Salubridad fundado en 1930. El MSAS se concibió con dos grandes funciones: Una de Sanidad dirigida a la prevención y atención de las enfermedades en un país con cerca del 85% de la población rural, afectada por endemias y epidemias, paludismo, TBC, anquilostomiasis, diarreas infantiles, tétanos de recién nacidos, desnutrición. Los servicios se prestaban por médicos itinerantes, y luego residentes en las cabeceras de los municipios en las llamadas Medicaturas Rurales. El componente de Asistencia Social administraba un fondo económico con el que se otorgaban subsidios a los hospitales, casi en su totalidad filantrópicos privados, para curación y rehabilitación de la salud en las ciudades. Aquí las tareas de prevención de enfermedades se llevaron a cabo en las denominadas Unidades Sanitarias del MSAS (2).
Al crearse el MSAS, se le otorgó la responsabilidad de la atención universal de la salud de todos los venezolanos. Esto empezó a deteriorarse a partir de 1940 cuando se creó el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, el cual además de las prestaciones dinerarias, presta atención a la salud de sus cotizantes en enfermedad general, laboral y accidentes, y de enfermedad general y obstetricia para sus parientes, en un principio comprando servicios privados, luego en su propia estructura de salud. Esta situación creó un conflicto entre el MSAS y el IVSS que llevó a la renuncia de su primer Ministro, Dr. Enrique Tejera.
Esta situación se intentó corregir tempranamente. Así, en la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, Barquisimeto en 1946, se planteó la necesidad de nacionalizar los servicios médicos asistenciales en gran medida privados filantrópicos. A partir de 1947, se nacionalizaron estos hospitales y se construyeron otros en Barquisimeto, Valencia, San Cristóbal, Valera, Ciudad Bolívar y Porlamar, Clínico Universitario y Militar en Caracas, dejando al IVSS la atención médica de sus afiliados. Al mismo tiempo, se autorizó a los Gobernadores de Estado para crear servicios de higiene o “Dispensarios”, que eran ambulatorios urbanos, a lo que le agregaron las Medicaturas Rurales que son ambulatorios rurales, coordinados por una estructura política administrativa de la Gobernación llamada Dirección de Asistencia Social. Igual ocurrió con los Concejos Municipales según su capacidad financiera. Este primer ciclo de fragmentación institucional y de segmentación de la atención a las personas culminó con la creación del IPASME y de Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas Nacionales para sus respectivos afiliados.
De esa manera, los servicios a la salud de los venezolanos se segmentaron en tres grandes grupos: 1.- Subsistema público representado por el MSAS, Gobernaciones de Estado y Concejos Municipales, abierto para toda la población y con financiamiento fiscal para atender al 50% de la población. 2.- El subsistema de Seguridad Social bajo responsabilidad del IVSS, IPASME, IPSFAN, servicios de atención médica creados por convenciones colectivas de trabajo o por leyes especiales en plena bonanza rentística, en Institutos Autónomos, Empresas del Estado, Universidades y entes públicos descentralizados como el Congreso Nacional, Tribunal Supremo de Justicia, CNE, Procuraduría, Fiscalía, Contraloría de la Nación, BCV, PDVSA, CVG, Universidades y otros, abierto para sus propios trabajadores y para cubrir el 40% de la población. 3.- El subsistema privado, en su mayoría lucrativo con financiamiento privado directo, reembolsos, pólizas de seguros y fondos administrados, que atienden al 10% de población. Este componente es el de mayor expansión en la medida en que se debilitan los dos anteriores (2).
Niveles públicos de atención a la salud
En Venezuela, hay una vasta organización de salud conformada por 3000 ambulatorios rurales I de medicina simplificada, en poblaciones dispersas y atendidos por una enfermera; 650 ambulatorios Rurales II en poblaciones con más de 5000 habitantes y atendidos por médico; 550 ambulatorios urbanos I, II y III según la complejidad de la planta física, recursos tecnológicos y humanos.
Hay 303 hospitales I, II, III y IV según la capacidad física, tecnológica y humana en las ciudades, de los cuales, 270 dependían del MSAS y 33 del IVSS. Hay 1 dependiente de la Alcaldía Sucre del Estado Miranda, único municipal en el país.
El sector privado tiene más de 650 hospitales, centros médicos y clínicas.
La Misión Barrio Adentro tiene otra clasificación y cuantificación: Nivel I: 4500 ambulatorios compartidos algunos con el MPPS, IVSS, Gobernaciones, Alcaldías y en casas de habitación; Nivel II: 525 Centros de Diagnóstico Integral (CDI); Nivel III: 30 Centros de Alta Tecnología (CAT); Nivel IV: 545 Salas de Rehabilitación Integral (SRI) y nivel V: 180 hospitales del ahora Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) e IVSS, administrados bajo tutela.
En el informe de la OPS, hay otra clasificación y cuantificación: 288 hospitales I, II, III y IV. 421 centros de atención ambulatoria especializada. 17.896 centros de atención ambulatoria general (1).
La misión Barrio Adentro planificó la construcción de hospitales especializados: Cardiológico Infantil Latinoamericano en Caracas, Gastroenterológico en El Vigía, Toxicológico en Barinas, Urológico en Valle de La Pascua, Materno Infantil en San Fernando, Cardiológico de Adultos en Caracas, Centro Nacional del Cáncer en Guarenas, Traumatológico en Anaco, Hospital Solidario del Sur en Bolívar, Neumonológico en Baruta, Banco de Sangre en Caracas, Banco de Sangre en Maracaibo. Se construyó solamente el Cardiológico Infantil de Caracas, y parcialmente el de El Vigía.
Intentos de resolver el problema de la fragmentación y la segmentación
En la década de los 1960, no se había expandido tanto la fragmentación y la segmentación, y se hicieron intentos de corregir este problema. Para el momento, los dos grandes prestadores eran el MSAS en hospitales y las Gobernaciones de Estado por las Direcciones de Asistencia Social responsables de ambulatorios rurales y urbanos. Se propusieron desde 1970, mediante convenios intergubernamentales, estructuras de coordinación llamadas Comisionadurías de Salud, Servicios Cooperativos de Salud y Servicios Integrados de Salud, con poco éxito, salvo la eliminación de las Direcciones de Asistencia Social y la adscripción de los ambulatorios estadales al MSAS (2).
En la década de los 1980, se agudizó el problema del financiamiento. A tal efecto, CORDIPLAN clasificó todos los establecimientos de salud ambulatorios rurales y urbanos y los hospitales de acuerdo a sus complejidades físicas, tecnológicas y humanas, para determinar la asignación de las cuotas presupuestarias. También por decretos presidenciales, se autorizó la creación de Oficinas de Recuperación de Costos en 1980 (3) y Fundaciones Públicas y Privadas en 1985 (4) para el pago de los servicios por personas que lo podían hacer. Estas fórmulas no fueron eficientes por la corrupción, el tráfico de influencias y porque provocaron un desarrollo muy desigual entre los servicios de alta demanda y por personas pudientes, como cardiología y traumatología y otros servicios de escaso desarrollo tecnológico y poco demandados como dermatología. No dejaron de aparecer acusaciones sobre una privatización de los hospitales públicos.
Dada la dificultad para corregir la fragmentación y la segmentación, en 1987 se promulgó la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, que colocaba bajo un solo ente la dirección y las actividades de salud dispersas en los organismos públicos federales, estadales y municipales, incluyendo los servicios de salud en organismos públicos autónomos. El financiamiento y la prestación de servicios de atención médica estarían bajo el comando del MSAS. Se fijó un plazo hasta 1997 para instrumentar esta Ley, de lo contrario entraría en caducidad. Hubo una conspiración silenciosa pero efectiva por razones políticas y económicas de funcionarios, empresas privadas y gremios que dio al traste con esta Ley.
A partir de 1993, se exploró y practicó la alternativa de la descentralización de los servicios de salud a los Gobernadores de Estado, junto con la planta física, financiamiento deficitario como es lo común, personal y materiales. Esto se logró en trece estados de la República. Los resultados fueron precarios porque los gobernadores siguieron haciendo lo mismo que antes hacía el MSAS pero a nivel del estado, y no lograron buscar y realizar nuevas modalidades de organización, funcionamiento y financiamiento (5).
Para reforzar el proceso de descentralización y propiciar nuevas formas de organización, funcionamiento y financiamiento y facilitar su manejo por los Gobernadores, se elaboró y promulgó en 1998 una nueva Ley Orgánica de Salud, cuya “vacatio legis” pidió el Presidente de la República en 1999 con el señalamiento de ser biologicista, excluyente y privatizadora y por la conformación de un Sistema Unico Nacional Público de Salud.
A partir del 1999, se creó una gran expectativa por la CRBV, en cuyo artículo 84 se declara a la salud como derecho social bajo responsabilidad de Estado; el artículo 85 manda a crear un Sistema Unico Nacional Público de Salud, DESCENTRALIZADO, y en el artículo 86 se plantea una alianza con las universidades venezolanas para la formación de personal y producción de insumos para la salud. Se pensó que al estar en la Constitución Nacional, todo iba ser una feliz realidad.
El aumento de la fragmentación y la segmentación
A partir de 1999 al revés, el Presidente de la República tomó unas decisiones que aumentaron la fragmentación y la segmentación.
1.- Ordenó instrumentar el Sistema Unico Nacional Público de Salud descentralizado tal como lo pauta la CRBV. No obstante, poco después re centralizó los servicios de salud que estaban bajo responsabilidad de 13 Gobernadores, acusando a la descentralización “como la causa del desastre en que se encuentra la salud púbica, por lo que se impone su recentralización”. Igualmente, manifestó “que las exclusiones en salud se compatibilizarán con los Consejos Comunales y los Comités de Salud soportados por los subsistemas públicos de salud, MPPS, IVSS, IPASME y Sanidad Militar” (6).
Esta decisión se cuestionó en comunicación redactada por ex Ministros de Salud ante el Secretario General de la OEA, el 5 de mayo de 2007, con el argumento que la recentralización iba en contra de compromisos adquiriros en la CRBV, la Tercera Cumbre de las Américas en 2001, la Declaración de La Paz en 2001, el Plan de Acción de Ciudad de México en 2003 y en la Declaración de Margarita en 2003.
En el 2002, el gobierno cubano y el venezolano suscribieron un acuerdo para la creación de la Misión Barrio Adentro denominada “Barrio Adentro. Derecho a la salud e inclusión social en Venezuela” redactado por funcionaros de la OPS en Venezuela y Washington. Esto implicó la venida a Venezuela de diez mil médicos cubanos, uno por cada 250 familias, acusados de ejercicio ilegal en Venezuela y de ser incompetentes en su mayoría. Esta Misión se adscribió a la Misión Médica Cubana y a la Presidencia de la República hasta 2010 cuando se colocó en cohabitación con el MPPS.
El documento Barrio Adentro propiciado por la OPS como un modelo a seguir en América Latina, fue protestado por ex Ministros de Salud y otras personas ante la Directora General de la OPS, el 20 de febrero de 2007, con los argumentos de una inconsistencia y falta de información, su implantación autoritaria, la búsqueda para el gobierno nacional de beneficios políticos y electorales en momentos de caída de la popularidad del Presidente y el gran costo para el país bajo la forma de ayuda humanitaria al gobierno cubano que fue calculada en 2.000.000.000 de dólares por año, lo que lo hacía inviable en otros países.
2.- En el 2005, se creó el Programa Nacional de Formación de Médicos Integrales Comunitarios (PNFMIC), de tres años de duración, ubicado en Aldeas Universitarias, bajo responsabilidad del MPP de Educación Superior y la Misión Sucre, la que aportaba los recursos humanos, financieros y las becas para estudiantes. Participaron también el MPP para la Salud, la Misión Médica Cubana y las universidades experimentales Rómulo Gallegos y Francisco de Miranda. Se trataba de crear una nueva relación entre profesores y estudiantes, la formación en un ambiente de práctica permanente, la implantación de la Atención Primaria de la Salud y el traslado a Venezuela de la Escuela Latinoamericana de Medicina Salvador Allende con grandes problemas financieros en Cuba (6).
En el año 2007, frente a las duras críticas por el plan de formación de médicos en tres años y fuera de las aulas universitarias, este Programa, ahora de seis años, fue acreditado por el Consejo Nacional de Universidades, pero circunscrita esta acreditación únicamente como programa de grado de la Universidad Bolivariana de Venezuela, decisión publicada en la Gaceta Oficial No 38.833 del 17 de diciembre de 2007.
En el año 2008, el MPP para la Educación Superior aprobó la Resolución No 2963 del 13 de mayo de 2008, que legalizó la creación de otros programas de formación en medicina integral comunitaria de 6 años, y designó un Comité Interinstitucionial para fortalecer la gestión de estos programas, lo que fue publicado en la Gaceta Oficial No 38.930 del 14 de mayo de 2008.
En noviembre de 2011, dadas las críticas y observaciones nacionales sobre la formación, la denominación y el ejercicio profesional de los médicos integrales comunitarios y su inclusión en el trabajo del sector salud, la Asamblea Nacional reformó la Ley del Ejercicio de la Medicina de 1982, autorizando el ejercicio médico en Venezuela de los doctores en medicina, médicos cirujanos y médicos integrales comunitarios en todos los niveles de atención, el cumplimiento del servicio social al graduarse, la agremiación voluntaria y no obligatoria como era, y la autorización para otros actos relacionados con la profesión, publicado en la Gaceta Oficial No39.823 del 9 de diciembre de 2011. Podían realizar residencias especializadas tradicionales, a lo que optaron.
Finalmente, el Consejo Nacional de Universidades aprobó definitivamente el Programa de Formación de Grado en Medicina Integral Comunitaria con seis años de duración, con dos fases de estudio: una de premédico y otra de pregrado, según la Gaceta Oficial No 38.833.
Se sectorizó la realización de este Programa por áreas de influencia de las Universidades Experimentales: UNERG: Guárico, Portuguesa, Cojedes, Aragua, Carabobo y parte de Apure; UNERMB en el Zulia; UNELLEZ: Barinas, Táchira y parte de Apure; UNEFM: Falcón, Lara, Trujillo y Yaracuy; UNEFA: Amazonas, Anzoátegui, Nueva Esparta, Sucre y parte del Delta Amacuro; Universidad Bolivariana: Distrito Federal, Miranda, Bolívar, Vargas, Monagas, Mérida y parte de Delta Amacuro, publicado en la Gaceta Oficial No 39.121.
3.- La tercera controversia giró en torno a las competencias de los médicos egresados y la utilización de la Misión Barrio Adentro. El Presidente de la Academia Nacional de Medicina sobre las competencias de los médicos integrales comunitarios demostró que aprenden actitudes sobresalientes en Comunicación con el paciente y Descripción de síntomas pero presentan deficiencias para hacer exámenes físicos y diagnósticos clínicos correctos. De otro lado, demostró que las clases sociales D utilizan sólo 18% y la E el 20% de los servicios de Barrio Adentro, mientras que las mismas clases asisten respectivamente el 60% y el 70% a la red pública convencional: MPPS e IVSS. Incluso, la clase D acude el 22% a la atención privada en tanto que a Barrio Adentro va el 18% (7).
La propuesta de un Sistema Nacional de Salud en Venezuela
Dados los reiterados fracasos de integrar orgánica y estructuralmente los servicios públicos de salud desde los 1970 con varias estrategias, se propone la creación de un Sistema Nacional de Salud integrado sólo funcional y programáticamente, quedando cada estructura pública independiente.
PREMISA BASICA.- Este Sistema Nacional de Salud deberá establecer y practicar un nuevo enfoque de la atención a la salud. En efecto, debe darle preferencia a la Atención Primaria de la Salud, con lo que se tienen compromisos internacionales (8). De otro lado, clásicos estudios han demostrado una capacidad para resolver allí hasta el 85% de los problemas de salud de la población. Esos estudios han señalado a la vez, que sólo un 10% de la población que enferma requiere hospitalización general y un 1% de hospitalización especializada. Igualmente, se ha demostrado que las personas que enferman, 60% se procuran autocuidados y un 30% es afectado por enfermedades crónicas, atendibles ambos casos en la Atención Primaría de la Salud. Reiteran que un 9.5% de los enfermos necesitan atención hospitalaria, en general por descompensación de enfermedades crónicas y un 0.5 %, atención de urgencia (9, 10, 11).
Una tarea fundamental de la dirigencia política, de los dirigentes de la salud y de las organizaciones sociales es este cambio de la mentalidad y de conducta porque de lo contrario, cualquier alternativa distinta fracasará porque el hospital no tiene soporte tecnológico ni capacidad física para atender los problemas de salud generales actuales ni futuros por los graves problemas de financiamiento y de sobresaturación que desde los años 1980 aquejan crónicamente al modelo hospitalario público por la deformación de su cobertura.
Esto implica un reconocimiento social y económico del personal profesional y técnico que labora en la Atención Primaria de la Salud, la dotación de suficientes recursos tecnológicos y de suministros, su desarrollo profesional y laboral así como la dotación de espacios limpios y de servicios funcionales para hacer atractivo este Programa de Atención Primaria tanto para los que laboran como para quienes lo utilizan. Debe ofrecer la atención a emergencias menores. Esto es una prédica constante, pero a la vez un incumplimiento permanente, lo que ha conducido a una frustración para la población y al castigo de Sísifo para las autoridades de salud.
El Sistema Nacional de Salud
El Sistema Nacional de Salud estará integrado funcional y programáticamente por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas Nacionales, el IPASME y la Asociación de Clínicas y Hospitales privados, instituciones que coordinarán sus actividades mediante un Consejo Nacional de Salud al que se integrarán una representación gremial y obrera, empresarial, eclesiástica y de medios de comunicación.
El MPPS será el órgano, que de acuerdo con la Ley y con los otros integrantes del Sistema, asumirá la coordinación política, normativa, de control y evaluación. En caso de desastres naturales o guerras, este Ministerio asumirá las competencias plenas del Sistema. Igualmente, tendrá exclusiva competencia para la Contraloría Sanitaria.
El Sistema Nacional de Salud y el Consejo Nacional de Salud tendrán las siguientes responsabilidades:
1.- Elaborar un Plan Nacional de Salud con dos grandes componentes: uno de ATENCION PRIMARIA DE SALUD y otro de Atención Hospitalaria. El Programa de Atención Primaria será de aplicación obligatoria en todos los componentes del Sistema Nacional de Salud públicos, de la seguridad social y privados. Este Programa de Atención Primaria de la Salud pública será descentralizado funcionalmente a las Gobernaciones de Estado mediante un contrato intergubernamental.
El Plan de Atención Primaria de la Salud tendrá tres componentes: 1.- Salud Pública. 2.- Atención Médica y 3.- Otros programas dirigidos a la prevención de accidentes viales, pre delincuencia, embarazo precoz, conservación del ambiente y educación de las madres, entre otros (12). A estos componentes básicos del Programa de Atención Primaria, cada institución pública, y de acuerdo a sus compromisos y posibilidades, podrá agregar otros elementos con su propio financiamiento.
El Programa de Atención Hospitalaria, en un principio seguirá bajo responsabilidad de los entes nacionales respectivos. En la medida en que la capacidad operacional del Subsistema y del Consejo Estadal de Salud bajo responsabilidad de los Gobernadores de Estado, demuestren una competencia suficiente, el Programa de Atención Hospitalaria se transferirá a estos entes estadales mediante la delegación o la descentralización según el caso, con convenios intergubernamentales.
2.- Constituir un FONDO NACIONAL DE SALUD con aportes públicos y de la seguridad social en general para financiar el Programa de Atención Primaria, y en una etapa posterior para financiar la Atención Hospitalaria en el caso que se delegue o descentralice a los Subsistema, Consejo y Gobernaciones estadales. Este Fondo Nacional de Salud financiará sólo la prestación de servicios. Los gastos de personal, mantenimiento y otros específicos, dependerán del presupuesto de cada institución. El Fondo financiará igualmente programas de desarrollo referentes a la Atención Primaria de la Salud u Hospitalaria cuando sea el caso.
El Consejo Nacional igualmente, tendrá la responsabilidad de llevar a cabo una encuesta nacional y un catastro de salud, de común acuerdo con los Gobernadores para entre otros fines, expedir una Cédula de Salud a cada uno de los venezolanos o residentes para ser atendido de manera equitativa, oportuna y gratuita en el Programa de Atención Primaria.
3.- En tercer lugar, crear un Centro de Investigación para estudios prospectivos y desarrollo de la Salud Pública en Venezuela.
El Subsistema Estadal de Salud
En los estados, se crearán Subsistemas Estadales de Salud bajo responsabilidad del Gobernador del Estado. Este subsistema estará representado en un Consejo Estadal de Salud presidido por el Gobernador del Estado e integrado por representantes equivalentes al nacional: Ministerio del Poder Popular para la Salud, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, IPSFAN, IPASME, Asociación de Clínicas y Hospitales Privados, representaciones de las Universidades, Asociación de Alcaldes, Cámara de Comercio, Arquidiócesis o Diócesis, de los gremios profesionales y obrero y de la sociedad civil.
El Subsistema de Salud del Estado recibirá mediante descentralización, la prestación de los servicios de atención a la salud en ambulatorios urbanos y rurales del MPPS, IVSS, IPASME, universitarios, municipales, de entes públicos descentralizados y obviamente los estadales para una coordinación funcional y programática.
En una segunda etapa, y de acuerdo a las capacidades de este Subsistema Estadal, recibirá mediante delegación o descentralización los hospitales. En tanto esto ocurra, los hospitales estarán bajo la responsabilidad y dirección de la institución nacional a la cual están adscritos. Este proceso de delegación o descentralización deberá estar completado a finales del primer quinquenio de funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
El Subsistema y el Consejo Estadal de Salud tendrán las siguientes responsabilidades:
1.- En los ambulatorios rurales y urbanos bajo la dirección del Consejo Estadal de Salud, se desarrollará el PROGRAMA DE ATENCION PRIMARIA, GENERAL, FAMILIAR Y COMUNITARIO adaptado y ajustado al Plan Nacional de Atención Primaria elaborado por el Consejo Nacional de Salud.
El Programa de Atención Primaria en el Estado se llevará a cabo en todos los ambulatorios rurales y urbanos públicos bajo responsabilidad del Consejo Estadal de Salud coordinado por el Gobernador del Estado. Cada uno de los ambulatorios debe disponer de un médico y una enfermera generales, familiares y comunitarios durante ocho horas al día, continuas o discontinuas para atender de manera permanente a una población de 700 familias previamente censadas y sectorizadas. El censo permitirá conocer los otros servicios de salud responsables de la atención primaria de las personas. Las organizaciones de la comunidad como las iglesias, centros docentes, culturales y deportivos se integrarán con un trabajador social adscrito también al consultorio del médico-enfermera general, familiar y comunitario.
Este programa debe llevar implícita la adecuación y mejoramiento físico de los ambulatorios, con un consultorio para el médico y uno adecuado a la enfermera encargada de vigilar las medidas y recomendaciones médicas, preventivas para personas sanas como las vacunaciones, dietas, toma de presión arterial, cuidado del medio ambiente y otros.
En el ambulatorio debe funcionar durante veinticuatro horas un servicio de emergencias menores atendido por médicos generales familiares comunitarios para dar respuestas oportunas a emergencias menores y descongestionar los hospitales (13).
El Consejo Estadal de Salud, en principio, relacionará las actividades del Programa del Atención Primaria con el Programa de Atención Hospitalaria en términos de que los Hospitales Generales y Especializados funcionen con un proceso de referencias y contra referencias con la Medicina General, Familiar y Comunitaria, tanto para las consultas de complejidad y tratamientos especializados como para el seguimiento posterior del paciente en su comunidad, además de servir de soporte tecnológico y de desarrollo profesional continuo.
Los ambulatorios privados están obligados a ofrecer igualmente los componentes básicos del Programa de Atención Primaría a sus pacientes, en el caso que los soliciten.
2.- De manera similar al Sistema Nacional de Salud, y de común acuerdo, el Subsistema y el Consejo Estadal crearán una Oficina que se responsabilizará de la aplicación de las normas y procedimientos emanados del Sistema Nacional, pero a la vez de la evaluación y control del propio Sistema Estadal. Esta Oficina, igualmente se responsabilizará de realizar estudios prospectivos de salud, seguimiento a las enfermedades emergentes y estudios de costos, planes de formación de personal y otros.
De común acuerdo con el Sistema Nacional de Salud, complementará el Catastro Estadal de Salud y emitirá una Cédula Catastral de Salud para todos los habitantes del Estado.
Bibliografía consultada
1.- OPS. 162ª Sesión del Comité Ejecutivo del 18 al 22 de junio de 2018. Respuesta de la OPS para mantener una ayuda eficaz de Cooperación Técnica en Venezuela y en los Estados Miembros Vecinos. Washington D.C. EUA. 2018.
2.- Rondón M, Roberto. La salud en Venezuela y sus tiempos. Ediciones del Rectorado ULA - Fundación Universidad Metropolitana. Talleres Gráficos Universitarios. Mérida. 2007.
3.- República de Venezuela. Decreto No 858. Gaceta Oficial No 32.120 del 27 de noviembre de 1980. Caracas.
4.- República de Venezuela. Decreto No 677. Gaceta Oficial Extraordinaria No 3.574 del 21 de junio de 1985. Caracas.
5.- Rondón M, Roberto. La descentralización de la salud en Venezuela. Litho Color R.I.C.A. Caracas. 1996.
6.- Gobierno Bolivariano de Venezuela. MPP para la Salud. OMS/OPS. Medicina Integral Comunitaria. Médicas y Médicos para el pueblo. Caracas. 2013.
7.- Muci Mendoza, Rafael. Un médico no se forma en tres años. www. Revista Climax. com. Edición XV. Caracas. 2006.
8.- OMS/OPS. Salud para todos en el año 2000. Plan de acción para la instrumentación de las estrategias regionales. Documento Oficial No 179. Washington. 1982.
9.- White, Kerr L. Life and Death and Medicine. Scientific American 229, 23-33. 1973.
10.- República de Colombia. Ministerio de Salud. Análisis de la demanda médica y odontológica para Colombia. Mimeografiado. Bogotá D.F. 1977.
11.- FMV. XLV Reunión Ordinaria Asamblea. Tema Oficial: Atención Médica Integral en Venezuela. Enfasis en la Atención Primaria. Importancia Primordial de la Medicina Familiar. Pedro Iturbe, Presidente Honorario; Roberto Rondón Morales, Coordinador; Carmen de Carpio Secretaria y otros. Maracaibo. 1990.
12.- MSAS. Proyecto SALUD. Programa PAIS. Caracas. 1996.
13.- Rondón M, Roberto; Doria M, Marcelo; Romero M, Abigail. El Programa de Atención del Nivel Primario y el Perfil Profesional del Médico General de Familia. Técnica Hospitalaria. Vol. XVIII. Caracas. Diciembre 1981.
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